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突发中毒事件卫生应急处置技术方案——急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案
为指导各地规范、有效地开展常见突发中毒事件卫生应急处置工作，卫生部组织制定了氨、氯气、硫化氢、砷化氢、一氧化碳、单纯窒息性气体、苯及苯系物、甲醇、氰化物、亚硝酸盐、盐酸克仑特罗、有机磷酸酯类杀虫剂、抗凝血类杀鼠剂、致痉挛性杀鼠剂14类常见毒物急性中毒事件卫生应急处置技术方案和《突发中毒事件卫生应急处置人员防护导则》。
其中与有害生物防制密切相关的有有机磷酸酯类杀虫剂、抗凝血类杀鼠剂、致痉挛性杀鼠剂常见毒物急性中毒事件卫生应急处置技术方案和《突发中毒事件卫生应急处置人员防护导则》，本网站以连载的方式陆续登载。所有急性中毒事件卫生应急处置技术方案均下载自卫生部网站。
急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案
急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒是短时间内接触较大量有机磷酸酯类杀虫剂后，引起以神经系统损害为主的全身性疾病，临床表现包括毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三类症状。
1 概述
有机磷酸酯类杀虫剂多为易挥发的油状液体，多数有蒜臭，易溶于多种有机溶剂，多不溶于或微溶于水，遇碱性物质易分解破坏。常见本类杀虫剂的理化性质和毒性见附件1。
有机磷酸酯类杀虫剂可通过呼吸道、皮肤、黏膜和胃肠道吸收。常见接触机会有：生产、包装、贮存、搬运、供销等环节；配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等使用环节；误服、误用或投毒等。
2 中毒事件的调查和处理
现场救援时首先要确保工作人员安全，同时要采取必要措施避免或减少公众健康受到进一步伤害。现场救援和调查工作要求必须2人以上协同进行。
2.1 现场处置人员的个体防护
调查和处理经呼吸道和皮肤、黏膜途径中毒的事件时，如为密闭或半密闭中毒现场，并且出现昏迷/死亡病例或死亡动物，或者有机磷酸酯类杀虫剂泄漏未得到控制，必须使用自给式空气呼吸器（SCBA）、B级防护服、化学防护手套、化学防护靴；进入已经开放通风的中毒现场，须选用可防A类气体和至少P2级别颗粒物的全面型呼吸防护器（参见GB 2890-2009），C级防护服、化学防护手套和化学防护靴。
调查和处理经口途径中毒事件时，一般不必穿戴个体防护装备。现场采集可疑中毒食品样品时，须选用可防A类气体和至少P2级别颗粒物的全面型呼吸防护器，佩戴化学防护手套和化学防护靴，防护服无特殊要求。
调查人员到达中毒现场后，应先了解中毒事件的概况，然后进行中毒事件相关场所、人员等调查工作，并及时向中毒事件指挥部提出收集并封存所有可疑中毒食品以及其他可能导致本次中毒事件物品，事件现场控制措施（如通风、切断危害源等）、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等方面的建议。
2.2.1 中毒事件相关场所的调查
经呼吸道和皮肤、黏膜途径中毒事件的调查内容包括中毒现场环境状况、气象条件、通风措施、生产工艺流程、防护条件、接触人员情况等。经口途径中毒事件的调查对象为中毒事件涉及的食品生产、加工至食用整个过程的各个场所，调查内容包括食品加工过程（包括原料和配料、调料、食品容器、使用的工具），食品的分装、储存的条件等。
2.2.2中毒事件相关人员的调查
调查对象包括中毒病人、目击证人及其他相关人员。调查内容包括了解中毒事件发生经过，中毒人员的接触时间、地点、途径以及物质种类，中毒人数、姓名、性别、工种，中毒的主要症状，中毒事件的进展情况、已经采取的紧急措施等。同时，还应向临床救治单位进一步了解相关资料（如抢救过程、临床治疗资料、实验室检查结果等）。
对现场调查的资料作好记录，进行现场拍照、录音等。取证材料要有被调查人的签字。
2.3现场中毒样品的快速检测
中毒事件现场采集的可疑中毒食物及中毒病人的呕吐物、胃内容物、以及血液等样品可在现场进行定性检测。如怀疑有机磷酸酯类农药中毒时，可使用酶化学纸片法快速检测蔬菜等食品和呕吐物中有机磷酸酯类农药残留量（附件2）。有条件可使用速测卡法（纸片法）和酶抑制率法（分光光度法）测定蔬菜等食品中有机磷酸酯类农药残留（附件3和4）；可使用硫代乙酰碘代胆碱-二硫双一硝基苯甲酸法测定中毒病人全血胆碱酯酶的活性（GBZ 52-2002附录B）。
2.4中毒事件的确认和鉴别
2.4.1 中毒事件的确认标准
同时具有以下三点，可确认为急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件：
a）中毒病人有有机磷酸酯类杀虫剂接触机会；
b）中毒病人出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现；
c）中毒现场采样样品中有机磷酸酯类杀虫剂含量增高，实验室检查全血胆碱酯酶活性降低。
2.4.2中毒事件的鉴别
应注意与急性氨基甲酸酯类杀虫剂中毒事件、中暑等事件进行鉴别。
2.5 现场医疗救援
经呼吸道和皮肤、黏膜途径的中毒病人应立即移离中毒现场至空气新鲜处，保持呼吸道通畅，脱去被污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤(包括皱褶部位)、毛发。经口途径中毒意识清晰的病人，应立即进行催吐。当出现大批中毒病人，应首先进行现场检伤分类，优先处理红标病人。
2.5.1 现场检伤分类
a) 红标，具有下列指标之一者：
意识障碍；咯大量泡沫样痰。
b) 黄标，具有下列指标者：
肌颤。
c) 绿标，具有下列指标者：
出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状。
d）黑标，同时具备下列指标者：
意识丧失，瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动消失。
2.5.2 现场医疗救援
红标病人立即吸氧、建立静脉通道，保持呼吸道通畅，静脉注射5mg～10mg的阿托品，10min～15min可根据病情重复给药。有条件可肌肉注射0.5g～1.0g的氯解磷定。黄标病人应密切观察病情变化。出现呼吸节律明显不规律、窒息或严重缺氧克等情况时，及时采取对症支持措施。绿标病人可暂不予特殊处理，观察病情变化。
2.5.3 病人转送
中毒病人经现场急救处理后，应立即就近转送至综合医院或中毒救治中心继续观察和治疗。
3中毒样品的采集与检测
3.1 采集样品的选择
可能导致中毒的食物和血液是首选样品。另外，可根据中毒事件的现场调查结果，确定还应采集的其它样品种类。
3.2 样品的采集方法
固体食品和半流质食品使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶密闭盛放，采样量50g～100g；液体样品(血液除外)使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶盛放，采样量300ml～500ml；采集血液样品前必须注意清洗皮肤表面，防止污染，使用具塞的肝素抗凝试管盛放，采样量5ml～10ml。
3.3 样品的保存和运输
所有样品采集后最好在4℃条件下冷藏保存和运输，如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24h内进行实验室检测。所有实验室检测完毕的样品，应在冷冻条件下保存一周，以准备实验室复核。
3.4 推荐的实验室检测方法
a) 全血胆碱酯酶活性测定法——硫代乙酰碘代胆碱-二硫双一硝基苯甲酸法（GBZ 52-2002附录B）。
b) 植物性食品中有机磷和氨基甲酸酯类农药多种残留的测定(GB/T 5009.145-2003)
c) 食品、毒饵、饮水、呕吐物等样品中的有机磷农药可采用火焰光度检测器(FPD)毛细管气相色谱法分离和测定(附件5）。
d) 水果和蔬菜中500种农药及相关化学品残留的测定GC-MS法(GB/T 19648-2006)。
e) 粮谷中372种农药及相关化学品残留量的测定 液相色谱-串联质谱法（GB/T 20770-2006）。
f) 蜂蜜、果汁和果酒中420种农药及相关化学品残留量的测定 液相色谱-串联质谱法（GB/T 20771-2006）。
g) 动物肌肉中461种农药及相关化学品残留量的测定 液相色谱-串联质谱法（GB/T 20772-2008）。
4 医院内救治
4.1病人交接
中毒病人送到医院后，由接诊医护人员与转送人员对中毒病人的相关信息进行交接，并签字确认。
4.2诊断和诊断分级
救治医生对中毒病人或陪护人员进行病史询问，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。
4.2.1诊断分级
a)观察对象 具有下列表现之一者：
i 全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以下，尚无明显中毒的临床表现；
ii 有轻度的毒蕈碱样自主神经症状和(或)中枢神经系统症状，而全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以上。
b)轻度中毒 短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24h内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。
c)中度中毒 在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。
d)重度中毒 除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：
i 肺水肿；
ii 昏迷；
iii 呼吸衰竭；
iv 脑水肿。
全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。
4.2.2中间期肌无力综合征
在急性中毒后1～4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。
a)轻型中间期肌无力综合征 具有下列肌无力表现之一者：
i 屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱；
ii 部分脑神经支配的肌肉无力。
b)重型中间期肌无力综合征
在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者：
i 呼吸肌麻痹；
ii 双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。
高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。
4.3 治疗
接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象可在观察室留观，轻、中度中毒病人送入普通病房住院治疗，重度中毒病人立即送至危重症监护病房抢救。
4.3.1 清除毒物
脱去中毒病人污染的衣物，可用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用生理盐水反复冲洗。经口中毒不足24h的病人均要进行洗胃，中毒24h以上者可根据病情选择是否洗胃。应反复洗胃，直至洗胃液清亮、无味为止。重度中毒病人可保留洗胃管12h～24h，以便病情需要时再次进行洗胃。洗胃后可给予导泻治疗。
4.3.2 特效解毒剂
a) 阿托品:为短效抗胆碱药物，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活性恢复无效。轻度中毒首次剂量1mg～2mg肌内注射，1h～2h后可重复一次，以后酌情减量并延长间隔时间。中度中毒首次剂量2mg～4mg，肌内或静脉注射，0.5h后可重复一次，“阿托品化”后酌情减量并延长间隔时间。重度中毒首次剂量一般为5mg～10mg静脉注射，如5min未起作用，立即重复5mg静脉注射，以后每隔10min～30min给药一次，每次2mg～5mg，达到“阿托品化”后减量维持“阿托品化”24h以上，逐渐减量停药。
阿托品化是指临床出现瞳孔扩大、口干、肺部湿啰音明显减少或消失、皮肤干燥以及心率加快等表现。“阿托品化”应综合判断，不能仅靠一两项指征判定。
b) 盐酸戊乙奎醚（长托宁）：为中长效抗胆碱药物，可拮抗中枢中毒症状和外周的毒蕈碱样中毒症状，但对胆碱酯酶活性恢复无效。用药方法为肌内注射，首次使用剂量：轻度中毒为1mg～2mg，中度中毒为2mg～4mg，重度中毒为4mg～6mg。以后，根据病情确定给药剂量和使用时间。盐酸戊乙奎醚对心率影响较小，使用本药物时不能以心率变化来确认是否用药充足。
c) 胆碱酯酶复能剂：对缓解烟碱样症状有效，常用药物有氯解磷定和碘解磷定。氯解磷定的用量和用法如下：轻度中毒首次剂量0.5 g肌内注射，2h～3h后可重复一次；中度中毒首次剂量0.5g～0.75g肌内注射或缓慢静脉注射，1h～2h后重复注射一次，以后酌情减量应用；重度中毒1.0g～1.5g缓慢静脉注射，0.5h后可重复一次，以后每1h～2h给药0.5g，但24h用量一般不超过10g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间。如无氯解磷定，可选用碘解磷定，两种药物的剂量换算为：1g氯解磷定约相当于碘解磷定1.5g。
4.3.3 对症支持治疗
保持呼吸道通畅、加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染。密切监护心、脑、肺、肝、胰等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。
出现中间期肌无力综合征后，应在治疗急性中毒的基础上，密切观察病情变化，以对症和支持治疗为主。出现呼吸肌麻痹时，及时建立人工气道，给予机械通气，维持呼吸功能，同时积极防治并发症。
5 应急反应的终止
中毒食品和其他可疑毒物已经完全收缴和销毁，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒病人且原有病人病情稳定24h以上。
附件1 常用有机磷杀虫剂的理化性质和毒性
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名称 |
分子式 |
理化性质 |
常用制剂 |
LD50（mg/kg） | ||
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经口 |
经皮 | |||||
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